Κάνοντας τη σοφή επιλογή

Σύμφωνες με το πνεύμα του Ιπποκράτη που είχε πει το περίφημο «ωφελέειν ή μη βλάπτειν» είναι οι παρακάτω οδηγίες που συντάχθηκαν από την πρωτοβουλία Choosing Wisely (Κάνοντας τη σοφή επιλογή) από την Αμερικάνικη Επιτροπή Παθολογίας που ξεκίνησε το 2012 με στόχο τη μείωση των περιττών διαγνωστικών εξετάσεων και παρεμβάσεων.
Πριν από λίγες ημέρες, η Ένωση Νοσοκομειακής Ιατρικής πρότεινε τις κορυφαίες 5 συστάσεις όσον αφορά πλέον και την Παιδιατρική, καταδεικνύοντας συχνά και σημαντικά προβλήματα περιττών εξετάσεων αλλά και θεραπευτικών αγωγών που εκτός από αναίτια αύξηση του κόστους της υγείας, ελλοχεύουν και κινδύνους για την υγεία των μικρών ασθενών. Από τα καλύτερα άρθρα που διάβασα την προηγούμενη χρονιά.
Πηγή: Medscape

Πρώτη Σύσταση
Μην κάνετε ακτινογραφίες σε παιδιά με κρίσεις ασθματικής βρογχίτιδας και βρογχιολίτιδα.
Το σκεπτικό: Σημαντικός αριθμός μελετών έχει δείξει ότι είναι χαμηλό το ποσοστό των ευρημάτων από τις ακτινογραφίες θώρακος που λαμβάνονται σε παιδιά με συριγμό. Η υποεπιτροπή της Αμερικάνικης Ακαδημίας Παιδιατρικής σε σχέση με τη διάγνωση και αντιμετώπιση της βρογχιολίτιδας είναι κατά της χρήσης της ακτινογραφίας ως εξέτασης ρουτίνας σε παιδιά με βρογχιολίτιδα. Η αποφυγή ανεπιθύμητων ακτινογραφιών θα οδηγήσει σε μειωμένο κόστος, μειωμένη έκθεση σε ακτινοβολία και μειωμένη χρήση μη απαραίτητων αντιβιοτικών που χορηγούνται ως αποτέλεσμα ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων. Στην πραγματικότητα μόνο 2% των ακτινογραφιών που γίνονται σε παιδιά με βρογχιολίτιδα ή άσθμα αποφέρει ευρήματα που μπορεί να σε βοηθήσουν σε μία ιατρική απόφαση.

Δεύτερη Σύσταση
Μη χρησιμοποιείτε βρογχοδιασταλτικά στη βρογχιολίτιδα.
Το σκεπτικό: Εκτεταμένες μελέτες έχουν δείξει ότι η χρήση των βρογχοδιασταλτικών σε παιδιά με βρογχιολίτιδα δεν έχει καμμία θετική επίδραση στα ποσοστά νοσηλείας, στις μέρες νοσηλείας και γενικότερα στην πρόγνωση της νόσου. Οι μελέτες που εξετάζουν τη χρήση της αδρεναλίνης δεν έχουν τόσο σαφή αποτελέσματα, ίσως να παρουσιάζει ελαφρά καλύτερα αποτελέσματα από την αλβουτερόλη σε νοσηλευόμενα παιδιά. Όσον αφορά τα μη νοσηλευόμενα παιδιά η αλβουτερόλη έχει ελαφρά καλύτερα αποτελέσματα, χωρίς όμως πάλι να επηρρεάζει τα απώτερα αποτελέσματα έκβασης της νόσου τόσο όσον αφορά τη διάρκειά της όσο και τη βαρύτητά της. Γενικά, τα παιδιά με οικογενειακό ιστορικό εκζέματος ή άσθματος φαίνεται να απαντούν καλύτερα στη θεραπεία με βρογχοδιασταλτικά. Επίσης, υπάρχουν και παιδιά που μπορεί με τα βρογχοδιασταλτικά να κάνουν υποξαιμία και επιδείνωση του αναπνευστικού τους. Η καλύτερη πρακτική επομένως είναι να δοκιμάζεται η απάντηση του κάθε παιδιού στην αγωγή με βρογχοδιασταλτικά και ανάλογα να αποφασίζεται η συνέχιση της αγωγής ή μη.

Τρίτη Σύσταση
Μη χρησιμοποιείτε συστηματικά κορτικοστεροειδή σε παιδιά μικρότερα των 2 ετών με λοίμωξη του κατώτερου αναπνευστικού
Το σκεπτικό: Η φτωχή αποτελεσματικότητα των κορτικοστεροειδών σε παιδιά με βρογχιολίτιδα ηλικίας μικρότερης των 2 ετών έχει πλέον αποδειχθεί στη βιβλιογραφία. Δεν έχει καμμία επίδραση στην πιθανότητα εισαγωγής στο νοσοκομείο, στις ημέρες νοσηλείας, στη συμπτωματολογία του παιδιού μετά την έξοδό του από το νοσοκομείο… Επιπρόσθετα, η χρήση τους στα παιδιά αυτής της ηλικίας ενέχει κινδύνους μη αμελητέους. Εκτός από την ευρέως γνωστή καθυστέρηση στην αύξηση, έχει συσχετιστεί και με αρνητική έκβαση λοιμώξεων όπως για παράδειγμα πνευμονία.

Τέταρτη Σύσταση
Μη θεραπεύετε όλα τα μωρά με Γαστρο-Οισοφαγική Παλινδρόμηση με αναστολείς οξέων
Το σκεπτικό: Ο αριθμός των παιδιών που διαγιγνώσκονται με γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση έχει αυξηθεί εντυπωσιακά, περίπου σε ποσοστό 1 στα 10 βρέφη, με την πλειοψηφία αυτών να λαμβάνουν αναστολείς της αντλίας πρωτονίων. Αν και συχνή η χρήση τους, δεν έχει αποδειχτεί η αποτελεσματικότητά τους. Συγκεκριμένα σε σύγκριση με placebo,τόσο των αναστολέων της αντλίας πρωτονίων όσο και άλλων αντι-αναγωγικών και αντιόξινων φαρμάκων, φάνηκε ότι δεν υπάρχει καμμία απολύτως διαφορά όσον αφορά τη βελτίωση των συμπτωμάτων στην παλινδρόμηση των βρεφών, που είναι μία φάση της ανάπτυξης των βρεφών και όχι μία παθολογική κατάσταση. Πέρα όμως από τις ισχυρές ενδείξεις έλλειψης αποτελεσματικότητας, πληθαίνουν οι μελέτες που καταδεικνύουν ότι τα φάρμακα αυτά δεν είναι και ασφαλή για τα μικρά βρέφη και όχι μόνο. Μία μελέτη έδειξε ότι τα παιδιά που λάμβαναν αγωγή με αναστολείς πρωτονίων είχαν εξαπλάσιο κίνδυνο για λοιμώξεις του κατώτερου αναπνευστικού. Επιπρόσθετα, από παρατηρήσεις που αρχικά έγιναν σε ενήλικες, πλέον και στον παιδιατρικό πληθυσμό γίνεται εμφανής η συσχέτιση της μακροχρόνιας χρήσης των φαρμακευτικών αυτών ουσιών με τη λοίμωξη από Clostridium Difficile.

Πέμπτη Σύσταση
Σε παιδιά που νοσηλεύονται με οξέα αναπνευστικά προβλήματα μη χρησιμοποιείτε συνεχή παλμική οξυμετρία, εκτός και αν τους χορηγείται οξυγόνο.
Το σκεπτικό: Είναι η διαδεδομένη χρήση της οξυμετρίας ο λόγος της αύξησης των εισαγωγών στα νοσοκομεία των βρεφών με βρογχιολίτιδα (300% αύξηση των εισαγωγών σε σχέση με τη δεκαετία του 80), χωρίς να υπάρχει συνοδός αύξηση στη θνητότητα.. Ναι, σύμφωνα με ερευνητές που πιστεύουν ότι η συνεχής παρακολούθηση του κορεσμού του οξυγόνου σε παιδιά με βρογχιολίτιδα μπορεί να οδηγεί σε υπερδιάγνωση υποξαιμίας και επακόλουθης οξυγονοθεραπείας, χωρίς ουσιαστικό όφελος. Υγιή βρέφη έχουν πολλαπλά επεισόδια πτώσης του κορεσμού του οξυγόνου του αίματος στη διάρκεια του ύπνου, επομένως είναι λογικό ανάλογα επεισόδια να συμβαίνουν και σε βρέφη με βρογχιολίτιδα. Χρήση διαλείπουσας λοιπόν οξυμετρίας αντί για συνεχή , θα μπορούσε να μειώσει περιττές παρατεταμένες νοσηλείες, όσον αφορά βρέφη που οι πτώσεις στους κορεσμούς οξυγόνου δεν οφείλονται σε διαταραχές του αναπνευστικού. Τονίζεται πάλι ότι η οδηγία αυτή αφορά βρέφη που δεν είναι σε οξυγόνο και δεν έχουν σοβαρή βρογχιολίτιδα.